（一）基本案情 2008年11月11日，原告蔡某某与被告签订了一份保险合同有关投保“某某终身重大疾病保险”的《保险合同》。该合同载明：保险责任包括“重大疾病保险金”与“身故保险金”。在合同第6.10“本合同所指的重大疾病”条款第5项“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”中载明：“指为治疗严重的冠心病、实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”合同签订后，原告依约履行了合同项下的缴费义务。2014年3月10日，原告因患急性冠脉综合症入住上海交通大学医学院附属仁济医院，于次日实施了冠脉造影及支架植入手术；2014年3月13日出院。2014年3月24日，原告向被告要求理赔；被告于2016年6月20日向原告蔡某某出具一份《理赔决定通知书》，以不构成赔偿条件为由拒绝赔偿。原告不服，遂提起本案之诉。

（二）审理全程一审判决:

一审法院认为：原告蔡某某与被告某某保险公司签订的保险合同合法有效，受法律保护。因保险合同中享有保险金请求权的主体应为被保险人，本案中原告牛某某系投保人，无权主张该权利，对原告牛某某要求被告向其支付保险金的诉求，不予支持。本案争议的焦点为原告蔡某某所患疾病是否属保险合同约定的重大疾病。原告蔡某某因病入住某某医院，被该院诊断为患冠心病、ACS（即急性冠脉综合症）、前降支单支病变等疾病，并行冠脉造影及支架植入手术。被告以原告蔡某某所患疾病没有行开胸手术，支架植入术不属于保险合同的约定而拒绝理赔。诉争保险合同提前给付重大疾病保险利益条款虽然明示了冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）的必备条件，并将冠状动脉植入支架术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术排除在保障范围之外。但重大疾病与重大疾病治疗方式系两个不同的概念，原告所投保的保险为重大疾病保险，非重大疾病治疗方式的保险，冠状动脉植入支架术只是治疗部分心脏疾病的一种医学方式，投保人得了心脏疾病，采取何种医学方式治疗，是由医疗机构根据患者病情所决定，而非患者的决定。由于保险合同的缔约特点，保险人与投保人在保险业务的信息、经验和知识方面存在严重不对称，当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以普通人对合同缔结目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。本案从原告蔡某某患病的症状、治疗等情况看，均属于普通人所理解的重大疾病，也符合不具有医学和保险专业知识的原告的投保意图和合理期待。

综上所述，原告蔡某某要求被告某某保险公司给付重大疾病保险金20万元，合法正当，应予以支持。原告蔡某某另要求被告支付逾期付款违约金，应从原告向本院提起诉讼之日即2016年6月29日起予以支持。被告抗辩原告蔡某某所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病的理由不能成立。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十四条、第二十三条第一款、第二款规定，判决如下： 被告某某保险公司应于本判决生效之日起十日给付原告蔡某某重大疾病保险金20万元。

   

【上诉意见】蔡某某出险原因不属于保险条款的重大疾病范围。《某某终身重大疾病保险》约定的保险责任范围“重大疾病”中的“冠状动脉搭桥术指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。蔡某某只实施了冠脉造影、支架植入手术，不属于保险条款中重大疾病释义条款的33类重大疾病范围。重大疾病保险是目前市场上最常见的一类人身保险，此类保险的作用是当被保险人发生符合保险合同约定的重大疾病时，保险人给付保险金，为其提供治疗疾病的经济支持，因此该类保险是一种承担特定赔偿责任的商业保险产品。保险责任范围是投保人与保险公司就保险公司承担保险责任特定情形做出的约定，是保险合同的标的之一，相当于买卖合同的“货物”，是投保人订立保险合同时首先需要了解的内容。因此，保险条款中的重大疾病释义条款是保险责任条款，而非免责条款，保险公司无须对其进行特别提示或明确说明。

医学意义上的重大疾病与保险意义上的重大疾病不是同一概念。首先，在医学上毫无争议的重大疾病，未必是保险意义上的重大疾病。其次，所谓“重大疾病”，并不是一个医学的术语，而是一个保险学的术语。在医疗诊断过程中，哪些疾病属于重大疾病、某种疾病严重到什么程度时构成重大疾病，在概念上是模糊的。保险公司的保险责任范围必须清晰准确，否则在理赔时必然发生争执。因此，各保险公司在经营重大疾病保险时，通常会在保险合同条款中专门设立一章，对该保险公司所承保重大疾病的范围、概念及病症程度作出描述。在本案的诉讼过程中，蔡某某主张支架手术代替开胸手术和血管移植，是医学科学的进步，是一种替代的治疗方案，保险公司应当对支架手术承担保险责任。事实上，保险公司是经营保险事业的企业法人，在法律许可的范围内，拥有自主的经营权。其经营什么险种、对什么样的保险事故承担保险责任，应当由保险公司自主决定或者与其对方当事人协商确定。除法律与行政法规的强制性规定外，任何单位和个人都不能干涉保险公司的经营活动。对于保险公司制定的保险条款，只要不违法法律的强制性规定，���应当认定为有效条款并尊重其对当事人的约束力。如果以支架手术代替开胸手术是医学的进步为由，要求保险公司为支架手术承担保险责任，事实上是在法律与合同之内，为保险公司设定了义务，干涉了保险公司的经营行为，是不恰当的。此外，任何保险产品都是依靠专业性极强的保险精算设计出来的，如果自行调整保险合同的责任范围，也应当完成精算工作以调整保险合同的保险费率。因此，在重大疾病保险项下，保险合同的保险责任范围应当由保险合同条款加以约定，对不在保险合同所约定的保险责任范围内的疾病，保险公司均不承担给付保险金的义务。

   

即便不属于免责条款，某某保险公司也已对蔡某某进行了提示和明确说明。蔡某某是完全民事行为能力人，应该清楚自己签名的法律效力。蔡某某在《个人寿险投保书》的“声明栏”部分已声明“本人已经认真阅读并理解了签署要求……和保险责任、责任免除……合同解除等保险条款的各项内容，且投保书中的所有陈述和告知均完整、真实”并签字确认，某某保险公司已经就前述条款履行了提示说明义务。综上，请求驳回蔡某某的再审请求。

【办案结果】本案经历一审判决蔡某败诉，二审改判蔡某胜诉，具体情况如下：

二审判决:

关于保险合同中有关“冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术等其他的非开胸的腔镜手术不在保障范围内”的约定否属于免责条款的问题。保险合同中免除保险人责任的条款其功能在于免除、减轻、限制保险人对于保险责任范围之内的保险事故承担合同义务。本案所涉保险合同“保险责任”中约定的责任范围为“本合同所指的重大疾病”，冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术等其他的非开胸的腔镜手术既不属于冠状动脉搭桥术，亦不属于合同约定的其他重大疾病、疾病状态或手术，故保险合同中约定上述手术不在保障范围内排除在保险责任范围之外，不属于免责条款。且某某保险公司对“重大疾病”含“冠状动脉搭桥术”这一治疗方式，以及冠状动脉支架植入术等治疗方式不属于冠状动脉搭桥术均采取了加黑的方式予以提示，而蔡某某也在投保人声明栏也签字确认，其已经认真阅读保险责任、责任免除、险种说明等保险条款的各项内容，故可以认定某某保险公司对其保险范围这一格式条款已经尽到说明义务。蔡某某以该条款系免责条款，某某保险公司对此未经到提示或者明确说明的义务为由，主张该条款对其不产生法律效力，缺乏事实和法律依据。

关于蔡某某所接受的冠状动脉支架植入手术是否属于保险责任范围的问题。首先，从合同约定来看。蔡某某与某某保险公司签订的人身保险合同是一份商业保险合同，合同约定保险责任范围中“重大疾病”是指“下列疾病、疾病状态或手术”，并约定实施冠状动脉搭桥术系重大疾病的一种，并未违反法律的强制规定，且符合中国保险行业协会与中国医科学会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中对“重大疾病”有关疾病名称、疾病定义、除外责任和术语释义的规定，对合同双方均有约束力。其次，从合理期待规则适用来看，其适用前提是保险人没有尽到说明义务，而某某保险公司对保险责任范围尽到相应说明义务，故蔡某某主张应当适用合理期待规则对合同进行解释，缺乏事实和法律依据。最后，虽然随着冠心病的诊疗技术不断进步和发展，冠状动脉介入术适用范围日益广泛，但至今为止冠状动脉搭桥术依然是治疗严重冠心病的一种重要方式，且蔡某某亦未提供充分证据证明“左主干正常：前将支近段最狭窄90%；回旋支正常；右冠脉正常”的病症在其签订本案保险合同时双方确认可由其他介入手术代替冠状动脉搭桥术。

【再审理由】蔡某某不服，申请再审。理由如下： 原审法院未调查某某保险公司是否对约定的免责条款进行解释说明，忽略了未作提示、解释的免责条款对蔡某某不产生效力的法律规定。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案保险合同在责任范围中约定“冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术等其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内”属于约定免责条款，某某保险公司有对该条款进行提示并解释说明的义务。某某保险公司对该免责条款虽有进行黑体提示但未对蔡某某进行书面或者口头解释说明，故该免责条款对蔡某某不发生效力。《保险法司法解释二》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”某某保险公司除了在庭审中主张蔡某某在声明栏中签字即能证明其已尽到提示说明义务外，未提供其他证据证明其已履行了解释说明义务，原审法院未对某某保险公司是否尽到解释说明义务予以查明，是错误的。   

某某保险公司未在法律规定的时间内将核定结果通知蔡某某，还应赔偿蔡某某因此造成的损失。蔡某某于2014年3月24日向某某保险公司递交索赔材料，某某保险公司2016年6月20日以蔡某某不构成赔偿条件为由拒绝赔偿，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条规定“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后l0日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”原审法院均未审查某某保险公司作出拒赔通知书的时间，是错误的。

二审法院认为蔡某某的重大疾病不是保险合同约定的保险责任范围，是错误的。蔡某某因急性冠状动脉综合症入院治疗并进行冠脉造影及支架植入手术，该疾病符合保险合同中“本公司认可的专科医生(详见释义)确诊发生本合同所指的重大疾病”中的重大疾病。蔡某某为这疾病花费十几万元的医疗费，而二审法院仅仅以“非开胸”来排除保险责任范围，未审核是否是重大疾病、是否对格式条款进行解释说明、是否符合缔约目的、是否符合当前医学现状等情况，二审判决显失公平和公正。首先，虽然本案保险合同提及冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)的治疗方式，并将冠状动脉植入支架术等其他非开胸的介入手术的治疗方式排除在外，但蔡某某投保的是重大疾病保险，并非重大疾病的治疗方式的保险。保险公司以这样的方式免除自己的责任，让本身能获得保险金的人必须得经过开胸才能获得赔偿，显失公平。二审法院机械地混同重大疾病和重大疾病的治疗方式，并认为非开胸的介入手术不是保险合同约定的保险范围内的事故是有悖医学进步和社会价值的。其次，从缔约目的来看，由于保险合同的缔约特点，蔡某某与某某保险公司在保险业务信息、经验和知识方面存在着严重不对称，就合同的解释发生争议时，应以普通人对合同缔结目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。蔡某某为保障将来发生重大疾病时能够获得一份保障与某某保险公司签订重大疾病保险合同，某某保险公司对治疗方式的限制是背离合同订立的目的的，不符合医学及普通人的投保意图和合理期待的。再次，本案保险合同签订于2008年，以当时的医疗技术条件对于类似病情只能实施开胸手术，但随着医学的进步，严重冠状动脉疾病不开胸也能进行手术治疗。医疗机构根据病情对患者进行冠脉造影搭桥手术，虽未开胸，但不意味着不属于重大疾病的范围。本案保险合同对重大疾病治疗方式的约定是滞后，且不能适应现代医学的。如果不开胸就不进行赔偿，违反了民法公平正义的基本原则，也背离了人道主义精神。

再审结果省高级人民法院认为，二审判决认定蔡某某接收的冠状动脉支架植入手术不属于保险责任范围，并无不当。蔡某某的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项和第六项规定的情形。裁定如下：驳回蔡某某的再审申请。