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蔡某与某保险公司人身保险合同纠纷案

【案情简介】 2020年5月22日,蔡某与某保险公司签订《重大疾病保险》合同,投保人和被保险人皆为蔡某,保险期间为40年,交费期间为30年,采取年交的方式,保险费为5808元,基本保险金额为660000元。蔡某已于2020年5月22日向某保险公司支付了首期也是全额保费5808元,某保险公司已开具人身保险费收费凭证。

2020年9月1日,蔡某体检发现甲状腺右叶结节伴钙化(性质待查)。2020年9月18日,蔡某以“彩超发现甲状腺肿物一周”在福建省肿瘤医院住院治疗,诊断为左甲状腺乳头状癌pT1bNlaMOI期,于9月25日出院,住院期间共产生医疗费用22210元。蔡某所患疾病符合《重大疾病保险》中条款 2.5“重大疾病分组”、条款10.3“重大疾病的定义”中重大疾病之一的“恶性肿瘤”,按照合同约定某保险公司应给付基本保险金额660000元。

2020年10月13日,蔡某向某保险公司提出理赔申请,11月11日某保险公司以“因订立合同时,投保人未履行如实告知义务”为由作出不予给付保险金以及解除本案合同不退还保费的决定。 蔡某不服该保险公司理赔结果,遂委托林其祖律师向人民法院提起诉讼,要求某保险公司向其支付重大疾病保险金66万元并继续履行《重大疾病保险》合同。

【代理意见】一、某保险公司不能举证证明其在投保环节已经履行保险法要求的询问义务,无权据此解除保险合同,无权拒绝给付保险金,应当承担不利法律后果。

二、保险监管部门也要求保险机构提供投保操作轨迹等信息,做到销售和服务等主要行为信息不可篡改并全流程可回溯,但某保险公司至今没有提供。

三、某保险公司有权解除合同的前提是,蔡某对未履行如实告知义务存在故意或者重大过失。但是某保险公司所有证据均不能证明蔡某主观上存在故意或者重大过失,故某保险公司依法应当承担保险责任。

四、蔡某身体健康,投保前没有体检记录,即使进入核保环节,也不影响某保险公司决定承保或者提高保险费率,某保险公司无权解除合同。

【办案结果】本案经历一审判决蔡某败诉,二审改判蔡某胜诉,具体情况如下:

一审判决:

福州市晋安区人民法院于2021年8月17日作出民事判决书,判决:驳回蔡某的诉讼请求。

蔡某不服一审判决,提出上诉,本案经代理人林其祖律师与二审法院积极沟通交流,二审法院认可了林其祖律师的代理意见,最终改判如下: 福州市中级人民法院于2021年11月26日作出民事判决书,判决:撤销一审判决,改判某保险公司应向蔡某支付重大疾病保险金660000元。